Калум Миллер, MD St Benet’s Hall, Оксфордский университет
Ethiop Med J, 2022, Vol. 60, No. 2
Краткое сообщение
E-mail: c.miller@oxon.org
Сайт: https://calumsblog.com/
Резюме
Обычно считается, что легализация аборта ведет к снижению материнской смертности как в целом, так и конкретно от аборта. Эта статья рассматривает доступную литературу о материнской смертности и ее причинах в Эфиопии до и после легализации аборта в 2005 году. Выясняется, что смертность от аборта уже до легализации упала до низкого уровня, и значительного снижения после легализации не наблюдалось. Эти факты сравниваются со смертностью от аборта в других африканских странах. Предлагаются объяснения этим данным.
Введение
Аборт был легализован в Эфиопии в 2005 году как средство сокращения материнской смертности ‒ от аборта и в целом. Хотя не был легализован по требованию, он был разрешен по множеству социально-экономических причин: Центр репродуктивных прав относит Эфиопию в одну категорию с Великобританией и Финляндией, где, хотя аборт по требованию в строгом смысле не легализован, на практике ситуация очень близка к этому. [1] Хотя обычно считается, что легализация аборта ведет к снижению смертей от абортов и материнских смертей, примеры этого очень редки, а в большинстве стран показатели остаются на прежнем уровне. В некоторых странах, таких как Нидерланды [2] и Руанда [3], количество смертей от аборта даже возросла после легализации пропорционально росту числа абортов. В Польше [4] и Чили [5] смертность от аборта и материнская смертность в целом снизилась после запрета абортов в 1993 и 1989 гг. Сейчас в Польше самый низкий коэффициент материнской смертности в мире, Чили на втором месте по этому показателю в Америке. [6] Следовательно, влияние легализации в Эфиопии не должно оцениваться на основании теории; необходимо рассмотреть свидетельства.[1]
Уменьшение смертности до легализации
До 2005 г. смертность от аборта уже резко сократилась до 6-7% материнской смертности, как показывают по крайней мере четыре систематических обзора. Это означает, что она сократилась как в плане абсолютных показателей, так и с точки зрения относительных ‒ в сравнении с другими причинами материнской смертности.[8-11]
В исследованиях материнской смертности слово «аборт» обычно используется в отношении как искусственного аборта, так и выкидыша, поэтому доля материнских смертей по причине искусственного аборта была еще ниже.[2]
Это соответствует опыту почти всех развитых стран, в которых смертность от аборта упала до очень низкого уровня до того, как аборт был легализован, что стало результатом внедрения более безопасной техники нелегального аборта и лучшего послеабортного ухода. В 21-м веке эти факторы становятся еще более очевидны в связи с широким распространением мизопростола, ручных приборов для вакуумной аспирации и более совершенных антибиотиков.
Отсутствие дальнейшего снижения после легализации
В течение десятилетия, прошедшего после легализации, пропорция материнской смертности от аборта следовала предшествующей траектории, а возможно и не упала совсем. Возможно даже, в свете нижеприведенных данных, что она увеличилась. Все работы, о которых говорилось выше,[3] называют цифру примерно в 6-7% для годов после 2005. Меконнен[11] представляет наиболее полные данные, он называет цифры между 2 и 9%, с медианой в 6%. Самые недавние три исследования называют цифры в 2, 8 и 9%. Гебрехивот рассмотрел конкретно влияние легализации и не обнаружил никакого статистически значимого снижения смертности от аборта или материнской смертности. Однако он установил, что «серьезность осложнений после аборта и уровень смертности в ситуации пересмотра законодательства увеличивается». Число случаев со смертельным исходом выросло более, чем в три раза.[12]
Если бы легализация аборта имела серьезное влияние на смертность, мы должны были бы ожидать диспропорциональное снижение числа смертей от аборта (особенно поскольку доля материнских смертей по причине аборта естественным образом снижается со временем независимо от закона). Тессема показал, как смертность от аборта снизилась в точном соответствии с другими причинами материнской смертности.[13]
Сравнение с другими странами
Мы также ожидали бы, что в Эфиопии будет намного меньше материнских смертей по причине аборта, чем в других сравнимых странах с ограничительными законами. Но показатели Эфиопии примерно такие же, как в среднем в Восточной Африке, или выше. Кенийское Конфиденциальное исследование материнской смертности недавно оценило процент смертей из-за абортов в 8,3% материнских смертей, причем только 1,7% от них точно были связаны с искусственными абортами.[14] По данным Министерства здравоохранения Уганды 5% материнских смертей произошло из-за абортов,[15] а исследование 2013 года показало, что аборт ‒ причина 3,8% материнских смертей и только 1,1% не угрожающих жизни осложнений[16]. Данные по Руанде показывают 3% до легализации в 2012 году (возросшие до 7% после легализации),[17]. Уже двадцать лет назад осложнения после аборта составляли только 6% материнских смертей в Малави,[18] а недавно проведенное исследование говорит о 1,9‒3,8%.[19] Следовательно, доля материнских смертей, которые могут быть приписаны аборту, в Эфиопии сравнима с показателями других стран Восточной Африке с более строгими законами, если не выше.
В Северной Африке, где аборты запрещены во всех странах, кроме Туниса, эта доля составляет только 2,2%.[20] Другие исследования, по Западной и Южной Африке, показывают такие низкие проценты, как 3,5% (Буркина-Фасо[21] и Бенин[22]), 1,9% (Сьерра-Леоне[23]) или 1% (Ангола[24]). В некоторых случаях аборт даже не упоминается среди причин смерти.[25] Во всех этих странах аборт до сих пор запрещен.
Число абортов возросло
Один из аргументов в пользу легализации состоит в том, что запрет абортов не снижает их числа. Ложность этого утверждения была доказана во многих различных контекстах, а теперь и в Эфиопии. Согласно оценкам Института Гуттмахера,[4] коэффициент абортов вырос с 22 до 28 на 1000 женщин с 2008 по 2014 гг. Число легальных абортов возросло с 103 000 до 326 000, и это не было просто замещением нелегальных абортов. На самом деле число абортов, произведенных вне медицинских учреждений (индекс нелегальных абортов), оценивается с 280 000 до 294 000.[26] Доля женщин, поступивших в отделения неотложной помощи, которые сообщили о самопроизвольных абортах, выросла на 40% за тот же период.[27] Этот рост нелегальных абортов соответствует опыту многих других стран.[7,28]
Увеличилось число осложнений после аборта
Если свидетельства о возросшей смертности от аборта после легализации неоднозначны, число осложнений однозначно возросло. За период легализации доля женщин с септическим шоком увеличилась более, чем вдвое, как и количество случаев, когда орган отказывал.[5] Доля поступивших в отделения неотложной помощи увеличилась почти в три раза.[12] С 2008 по 2014 процент женщин, получавших постабортное лечение, с серьезными осложнениями возросло на более, чем 50%, с 7% до 11%. В течение этого времени доля женщин, поступивших с отказавшим органом, выросла в четыре раза, с перитонитом ‒ в пять, с шоком ‒ почти в два.[27] В целом, число осложнений удвоилось с 2008 по 2014 гг., с 53 000 до 104 000. И это вопреки значительным улучшениям в сфере репродуктивного здравоохранения, возросшей доступности контрацепции[6] и «значительному прогрессу» в безопасном предоставлении абортов. Лишь в незначительной степени эти изменения можно объяснить ростом населения.[26] Особенно заметно резкое снижение участия врачей на протяжении этого периода.[27] Гебрехивот резюмирует: «В целом, частота и серьезность связанных с абортом осложнений, из-за которых женщины обращаются к врачам, возросла с 2008 по 2014 гг.».[27]
Долгосрочные данные
Долгосрочные данные по снижению смертности от аборта сложнее соотнести с легализацией аборта, поскольку доля материнских смертей, связанных с абортом (включая выкидыши) в целом серьезно меняется с течением времени,[18,29] а с 1980-х постоянно снижается независимо от изменений законодательства в большинстве стран, включая ‒ как было показано выше ‒ Эфиопию до легализации. Если в предшествующие десятилетия нередко назывались такие цифры, как 20‒70%,[29] сегодня ни о чем подобном не слышно практически нигде в мире. Повсеместно этот показатель составляет менее 10%, а во многих случаях, как показано выше, намного ниже 5%.[20,30] Причины того, почему это так, обсуждаются ниже.
Тем не менее, имеет смысл рассмотреть некоторые из недавних исследований материнской смертности и ситуаций, близких к смерти, в Эфиопии. Данные от 2008‒2014 гг. говорят о том, что аборт стал причиной 9,3% материнских смертей.[31] В статье Тессемы и др.[32] говорится о том, что 19,6% материнских смертей в 2013 году произошли из-за аборта, хотя она не является оригинальным исследованием. Данные от 2016 года говорят о том, что аборт ‒ причина 1,5% смертей.[33] Данные от 2016-2017 из одной больницы говорят о том, что «безопасный аборт» ‒ причина 2,5% смертей, хотя исследование только 40 случаев имеет большую погрешность.[34]
Данные за 2018 год говорят о том, что аборт ‒ причина 4,9% случаев, когда мать была близка к смерти в одной больнице.[35] В другой больнице в 2018-2019 гг. аборт стал причиной 12,5% материнских смертей.[36] Данные за 2020 г. из двух крупных больниц показывают, что аборт ‒ причина 6,5% ситуаций, когда матери угрожала смерть.[37] Наконец, Тарику в 2019 г. не оценивал близкие к гибели матери ситуации в процентном отношении, но установил, что «Серьезные острые осложнения у матерей и близкие у гибели матери ситуации, связанные с абортом, происходят часто несмотря на доступность безопасного прерывания».[38] Таким образом, данные за последние годы невероятно разнообразны, и они не демонстрируют никакого улучшения от легализации аборта, даже если тенденции, присутствующие 10‒15 лет спустя могут быть с достоверностью возведены именно к закону 2005 года.
Объяснительные факторы
Хотя эмпирические свидетельства из Эфиопии и других стран сами по себе производят сильное впечатление,[7] необходима теоретическая база для объяснения того, почему легализация аборта не снижает количество смертей от абортов или коэффициент материнской смертности ‒ по крайней мере, в некоторых странах. Можно назвать несколько причин:
1. Количество смертей от аборта было уже низким, что сокращало возможности для серьезного снижения.
2. Многие смерти от аборта становятся результатом выкидыша, а значит никогда не могли бы быть предотвращены легализацией аборта.[30]
3. Нелегальные аборты намного более безопасны, чем раньше, по причине широкого распространения более безопасных техник, таких как мизопростол и ручная вакуумная аспирация.[39-42] Высказывалось предположение, что даже в тех случаях, когда точная информация отсутствует, медицинские аборты вне учреждений могут быть относительно безопасными.[43]
4. Если в нелегальной обстановке существует риск того, что женщины получат неправильную дозу и инструкции по применению мизопростола, он существует и когда аборт легален.[39,44,45]
5. Аборт в легальном контексте также имеет тенденцию к производству вне учреждений, что снижает отличие в технике между легальными и нелегальными абортами.[42,46]
6. Качественное лечение после аборта достаточно для того, чтобы предотвратить большую часть смертей от аборта;[47-51] это одна из основных причин того, почему в развитых странах почти повсеместно была минимальная смертность от аборта уже до легализации. И наоборот, там, где недоступна неотложная медицинская помощь, аборты, которые иначе были бы безопасными, становятся небезопасными.
7. Женщины прибегают к нелегальным абортам даже тогда, когда аборт легален, иногда настолько же часто или даже чаще (как в этом случае).[7,28,52] Среди причин этого ‒ отсутствие доступности, а также предпочтения женщин: многие женщины намеренно стремятся сделать аборт вне рекомендованных учреждений, зачастую по причинам конфиденциальности.[53-55]
Одна из главных причин компенсаторного роста количества смертей от аборта состоит в том, что когда аборт легализован, происходит больше абортов (как в этом случае); такова практически универсальная тенденция, которую уже невозможно отрицать, оставаясь в рамках разумного.[56,57] Поэтому рискам, связанным с абортом, подвергается больше женщин. Даже если легализация ведет к снижению смертности, это снижение сводится на нет увеличением количества абортов. Но во многих странах не произошло изменения числа нелегальных абортов, или даже произошло его увеличение[7,28,52] – возможно, отчасти из-за того, что те, кто производит аборты криминально, почувствовали себя смелее в свете новой снисходительности со стороны закона.[28]
Еще одна причина роста числа смертей от аборта ‒ это перемещение средств из сферы неотложной акушерской помощи в сферу лоббирования и финансирования абортов. В прошлом было показано, что это снижает доступность неотложной акушерской помощи для женщин, что может привести к смерти женщин от осложнений как от безопасных, так и от небезопасных абортов.[30,58,59]
Существуют и другие причины, по которым можно ожидать увеличения материнской смертности в целом от легализации аборта:
1. Аборт ассоциируется с более высоким уровнем смертности, чем продолжение беременности. [60-62] Это связано прежде всего с усилением риска суицида,[63] который не учитывается при учете пост-абортных осложнений и смертей.
2. Аборт ‒ в отличие от завершения нежеланной беременности ‒также ассоциируется с усилением злоупотребления алкоголем и наркотиками, которое серьезно влияет на здоровье во многих отношениях.[63]
3. Также установлена связь аборта с повышенной вероятностью смерти от убийства и повреждений, полученных в катастрофах, ‒ по сравнению с вынашиванием беременности.[60-62]
4. Некоторые исследователи утверждают наличие связи абортов с болезнью сердца, что, возможно, связано с психосоциальным стрессом аборта, а также с более высоким уровнем злоупотребления алкоголем и наркотиками.[61,62]
5. Установлена связь легализации аборта cо значительным увеличением распространения болезней, передаваемых половым путем, имеющих различные последствия, включая смерть от рака шейки матки и ВИЧ/СПИДа.[64-66]
6. Также установлена связь легализации аборта с увеличением количества распавшихся семей и нищеты,[67] что также, в свою очередь, различным образом сказывается на психическом и физическом здоровье людей, включая повышение риска смерти.[68]
7. Также была установлена связь легализации аборта с ростом правонарушений и преступлений среди мужчин, что, вероятно, повышает риск для беременных стать жертвой убийства. [69]
8. Доступность аборта, возможно, является одним из факторов откладывания рождения детей, которое ассоциируется с возрастанием материнской смертности.[60]
9. Если рассуждать более теоретически, общества, ограничивающие аборты, могут больше ценить, а значит, лучше финансировать, связанные с материнством услуги, что, возможно, объясняет аномально низкий коэффициент материнской смертности в Польше и на Мальте.
Важно, что некоторые из этих возможных факторов увеличения материнской смертности могут действовать, передаваясь от поколения к поколению ‒ например, проблемы с психическим здоровьем, нищетой и разводами могут превалировать у индивидуумов, которые пережили аналогичные проблемы в своих семьях в детстве.
Заключение
Гебрехивот отмечает: «Эти результаты также демонстрируют сложности, которые остаются в устранении небезопасных абортов, даже в странах, где процедура легальна… С 1972 года только Эфиопия, Гана, Мозамбик, Руанда, ЮАР и Замбия изменили свое законодательство об абортах… Ни одна из этих стран не искоренила небезопасный аборт, хотя многие ‒ как ЮАР ‒ потратили десятилетия на усилия в этом направлении».[27]
Свидетельства, приведенные в настоящей статье, говорят о том, что то же верно и в отношении Эфиопии. Легализация аборта оказалась не волшебной пулей, которая снизила смертность от аборта, а привела к огромному увеличению числа абортов, без какого бы то ни было заметного снижения смертности от абортов и материнской смертности в целом.
Некоторые свидетельства говорят о том, что смертность, и безусловно, число осложнений, после легализации выросли. Прогресс Эфиопии в деле сокращения материнской смертности, особенно в связи с абортами, был значительно ниже, чем ожидалось.[13] Возможно, что, как и в других странах, диспропорциональный фокус на планировании семьи, основанный на искусственно завышенных показателях смертности от аборта, отвлек ресурсы от улучшения системы неотложной акушерской помощи, что привело к отсутствию значительного снижения материнской смертности.[30, 58, 59]
Цитируемые источники
1. Center for Reproductive Rights (2022). ‘The World’s Abortion Laws,’ доступно по адресу https://reproductiverights.org/maps/worlds-abortion-laws/.
2. Treffers, PE (1973). ‘A study of the changing frequency of abortion in The Netherlands after 1967,’ European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 3: 173-180.
3. Sayinzoga, F et al. (2016). ‘Maternal death audit in Rwanda 2009-2013: a nationwide facility-based retrospective cohort study,’ BMJ Open, 6: e009734.
4. World Health Organization (2021). ‘European Health Information Gateway,’ доступно по адресу https://gateway.euro.who.int/en/hfa-explorer/.
5. Koch, E (2012). ‘Women’s education level, maternal health facilities, abortion legislation and maternal deaths: a natural experiment in Chile from 1957 to 2007,’ PLoS One, 7: e36613.
6. World Bank (2021). ‘Maternal mortality ratio,’ доступно по адресу https://data.worldbank.org/indicator/SH.STA.MMRT.
7. Miller, C (forthcoming). ‘Does legalising abortion reduce deaths from backstreet abortions? A multi-country survey’.
8. Gaym, A (2009). ‘Maternal mortality studies in Ethiopia—magnitude, causes and trends,’ Ethiopian Medical Journal, 47: 95-108.
9. Abdella, A (2010). ‘Maternal mortality trend in Ethiopia,’ Ethiopian Journal of Health Development, 24: 115-122.
10. Yifru, B and Asres, B (2014). ‘Causes of maternal mortality in Ethiopia: a significant decline in abortion related death,’ Ethiopian Journal of Health Sciences, 24: 15-28.
11. Mekonnen, W and Gebremariam, A (2018). ‘Causes of maternal death in Ethiopia between 1990 and 2016: systematic review with meta-analysis,’ Ethiopian Journal of Health Development, 32: 225-242.
12. Gebrehiwot, Y et al. (2008). ‘Trends of abortion complications in a transition of abortion law revisions in Ethiopia,’ Journal of Public Health, 31: 81-87.
13. Tessema, GA et al. (2017). ‘Trends and causes of maternal mortality in Ethiopia during 1990-2013: findings from the Global Burden of Disease study 2013,’ BMC Public Health, 17: 160.
14. Ministry of Health Kenya (2017). Saving Mothers Lives: Confidential Enquiry into Maternal Deaths in Kenya. Nairobi: Ministry of Health.
15. Ministry of Health of Uganda (2019). Annual Health Sector Performance Report 2018/2019. Kampala: Ministry of Health.
16. Nakimuli, A et al. (2016). ‘Maternal near misses from two referral hospitals in Uganda: a prospective cohort study on incidence, determinants and prognostic factors,’ BMC Pregnancy and Childbirth, 16: 24.
17. Sayinzoga, F et al. (2016). ‘Maternal death audit in Rwanda 2009-2013: a nationwide facility-based retrospective cohort study,’ BMJ Open, 6: e009734
18. Ratsma, YEC et al. (2005). ‘Why more mothers die: confidential enquiries into institutional maternal deaths in the Southern region of Malawi, 2001,’ Malawi Medical Journal, 17: 75-80.
19. Owolabi, H et al. (2014). ‘Establishing cause of maternal death in Malawi via facility-based review and application of the ICD-MM classification,’ British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 121: 95-101.
20. Say, L et al. (2014). ‘Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis,’ The Lancet Global Health, 2: E323-333.
21. Zamané, H et al. (2018). ‘Maternal mortality at the Dori Regional Hospital in Northern Burkina Faso, 2014-2016,’ International Journal of MCH and AIDS, 7(2): 235-241.
22. Konnon, R et al. (2020). ‘Trends on maternal mortality in the Republic of Benin and comparison with the neighboring countries,’ Medicine, Law & Society, 13(2): 197-216.
23. Sierra Leone Government Ministry of Health and Sanitation (2016). ‘Maternal Death Surveillance and Response,’ доступно по адресу https://sierraleone.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Annual%20MDSR%20Report%202016.pdf.
24. Umar, AS and Kabamba, L (2016). ‘Maternal mortality in the main referral hospital in Angola, 2010-2014: understanding the context for maternal deaths amidst poor documentation,’ International Journal of MCH and AIDS, 5(1): 61-71.
25. Republic of Benin Health Ministry (2018). Plan National de Developpement Sanitaire 2018-2022. Porto-Novo: Republic of Benin Health Ministry.
26. Moore, AM et al. (2016). ‘The Estimated Incidence of Induced Abortion in Ethiopia, 2014: Changes in the Provision of Services Since 2008,’ International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 42(3): 111-120.
27. Gebrehiwot, Y et al. (2016). ‘Changes in Morbidity and Abortion Care in Ethiopia After Legal Reform: National Results from 2008 and 2014,’ International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 42(3): 121-130.
28. Harrison, CP (1966). ‘On the futility of legalizing abortion,’ Canadian Medical Association Journal, 95 (8): 360-366.
29. Kwast, BE et al. (1986). ‘Maternal mortality in Addis Ababa, Ethiopia,’ Studies in Family Planning, 17 (6): 288-301.
30. Miller, C (2021). ‘Maternal mortality from induced abortion in Malawi: what does the latest evidence suggest?’ International Journal of Environmental Research and Public Health, 18: 10506.
31. Tesfaye, G et al. (2018). ‘Magnitude, trends and causes of maternal mortality among reproductive aged women in Kersa health and demographic surveillance system, eastern Ethiopia,’ BMC Women’s Health, 18: 198.
32. Tessema, GA et al. (2017). ‘Trends and causes of maternal mortality in Ethiopia during 1990-2013: findings from the Global Burden of Disease study 2013,’ BMC Public Health, 17: 160.
33. Geleto, A et al. (2020). ‘Magnitude and determinants of obstetric case fatality rate among women with the direct causes of maternal deaths in Ethiopia: a national cross sectional study,’ BMC Pregnancy and Childbirth, 20: 130.
34. Shiferaw, MA et al. (2021). ‘Maternal death review at a tertiary hospital in Ethiopia,’ Ethiopian Journal of Health Sciences, 31(1): 35-42.
35. Kumela, L et al. (2020). ‘Determinants of maternal near miss in Western Ethiopia,’ Ethiopian Journal of Health Sciences, 30(2): 161-168.
36. Teka, H et al. (2022). ‘Maternal near-miss and mortality in a teaching hospital in Tigray region, Northern Ethiopia,’ Women’s Health, 18: 17455057221078739.
37. Tenaw, SG et al. (2021). ‘Maternal near miss among women admitted in major private hospitals in eastern Ethiopia: a retrospective study,’ BMC Pregnancy and Childbirth, 21: 181.
38. Tariku, M (2020). ‘Magnitude of severe acute maternal morbidity and associated factors related to abortion: a cross-sectional study in Hawassa University Comprehensive Specialized Hospital, Ethiopia, 2019,’ BioMed Resesarch International, 2020: 1781652.
39. Footman, K et al. (2018). ‘Medical abortion provision by pharmacies and drug sellers in low- and middle-income countries: a systematic review,’ Studies in Family Planning, 49: 57-70.
40. Dzuba, IG et al. (2013). ‘Medical abortion: A path to safe, high-quality abortion care in Latin America and the Caribbean,’ European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 18(6): 441-450.
41. Bello, FA et al. (2018). ‘Trends in misoprostol use and abortion complications: a cross-sectional study from nine referral hospitals in Nigeria,’ PLoS One, 13(12): e0209415.
42. Endler, M et al. (2019). ‘Telemedicine for medical abortion: a systematic review,’ British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 126(9): 1094-1102.
43. Stillman, M et al. (2020). ‘Women’s self-reported experiences using misoprostol obtained from drug sellers: A prospective cohort study in Lagos State, Nigeria,’ BMJ Open, 10(5): e034670.
44. Huda, FA et al. (2014). ‘Availability and provision of misoprostol and other medicines for menstrual regulation among pharmacies in Bangladesh via mystery client survey,’ International Journal of Obstetrics and Gynecology, 124: 164-168.
45. Diamond-Smith, N et al. (2019). ‘Knowledge, provision of information and barriers to high quality medication abortion provision by pharmacists in Uttar Pradesh, India,’ BMC Health Services Research, 19: 476.
46. World Health Organization (2018). ‘Medical management of abortion,’ доступно по адресу https:// www.who.int/reproductivehealth/publications/medical-management-abortion/en/.
47. Serbanescu, F et al. (2019). ‘Impact of the saving mothers, giving life approach on decreasing maternal and perinatal deaths in Uganda and Zambia,’ Global Health: Science and Practice, 7(Suppl 1): S27-S47.
48. Ganatra, B and Faundes, A (2016). ‘Role of birth spacing, family planning services, safe abortion services and post-abortion care in reducing maternal mortality,’ Best Practice & Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology, 36: 145-155.
49. Makenzius, M et al. (2017). ‘Post-abortion care with misoprostol—equally effective, safe and accepted when administered by midwives compared to physicians: A randomised controlled equivalence trial in a low-resource setting in Kenya,’ BMJ Open, 7(10): e016157.
50. Atuhairwe, S et al. (2021). ‘Abortion-related near-miss morbidity and mortality in 43 health facilities with differences in readiness to provide abortion care in Uganda, BMJ Global Health, 6(2): e003274.
51. Namagembe, I et al. (2022). ‘Preventing death following unsafe abortion: a case series from urban Uganda,’ AJOG Global Reports, 2(1): 100039.
52. Ekblad, M (1956). ‘Relation of the legal-abortion clientele to the illegal-abortion clientele and the risk of suicide,’ Acta Psychiatrica Scandinavica, 30: 93-98.
53. Weaver, G et al. (2020). ‘Misoprostol knowledge and distribution in Mexico City after the change in abortion law: a survey of pharmacy staff,’ BMJ Sexual & Reproductive Health, 46: 46-50.
54. Moseson, H et al. (2020). ‘Self-managed medication abortion outcomes: results from a prospective pilot study,’ Reproductive Health, 17: 164.
55. Chemlal, S and Russo, G (2019). ‘Why do they take the risk? A systematic review of the qualitative literature on informal sector abortions in settings where abortion is legal,’ BMC Women’s Health, 19 (1): 55.
56. Levine, PB (2004). Sex and Consequences: Abortion, Public Policy, and the Economics of Fertility. Princeton: Princeton University Press.
57. Koch, E et al. (2012). ‘Methodological flaws on abortion estimates for Latin America: Authors’ reply to Singh and Bankole,’ Revista Ginecología Obstetricia México, 80(11): 740–747.
58. Independent Commission for Aid Impact (2018). ‘Assessing DFID’s results in improving Maternal Health,’ доступно по адресу https://icai.independent.gov.uk/html-report/maternal-health/.
59. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (1970). ‘The Abortion Act (1967): findings of an inquiry into the first year’s working of the Act conducted by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,’ British Medical Journal, 2(5708): 529-535.
60. Karalis, E et al. (2017). ‘Decreasing mortality during pregnancy and for a year after while mortality after termination of pregnancy remains high: a population-based register study of pregnancy-associated deaths in Finland 2001-2012,’ British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 124: 1115-1121.
61. Reardon, DC and Thorp, JM (2017). ‘Pregnancy associated death in record linkage studies relative to delivery, termination of pregnancy, and natural losses: a systematic review with a narrative synthesis and meta-analysis,’ SAGE Open Medicine, 5: 2050312117740490.
62. Reardon, DC et al. (2004). ‘Deaths associated with abortion compared to childbirth – a review of new and old data and the medical and legal implications,’ Journal of Contemporary Health Law and Policy, 20(2): 279-327.
63. Fergusson, DM et al. (2013). ‘Does abortion reduce the mental health risks of unwanted or unintended pregnancy? A re-appraisal of the evidence,’ Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 47(9): 819-827.
64. Klick, J and Stratmann, T (2003). ‘The effect of abortion legalization on sexual behaviour: evidence from sexually transmitted diseases,’ Journal of Legal Studies, 32(2): 407-433.
65. Klick, J and Stratmann, T (2008). ‘Abortion access and risky sex among teens: parental involvement laws and sexually transmitted diseases,’ Journal of Law, Economics and Organization, 24(1): 2-21.
66. Klick, J et al. (2012). ‘The relationship between abortion liberalization and sexual behaviour: international evidence,’ American Law and Economics Review, 14(2): 457-487.
67. Akerlof, GA et al. (1996). ‘An analysis of out-of-wedlock childbearing in the United States,’ Quarterly Journal of Economics, 111(2): 277-317.
68. Robards, J et al. (2012). ‘Marital status, health and mortality,’ Maturitas, 73(4): 295-299.
69. Akerlof, GA (1998). ‘Men without children,’ The Economic Journal, 108(447): 287-309.
[1] См. Miller (в печати)[7], где более подробно рассматриваются эмпирические свидетельства, связанные с легализацией аборта и материнской смертностью в других странах.
[2] По этой причине все упоминания об «аборте» в этой статье относятся и к выкидышам, и к искусственным абортам. Хотя мы никогда не сможем совершенно уверенно сказать, какая доля материнских смертей является следствием каждой из этих причин, мы можем посмотреть на тенденцию изменения их обоих вместе взятых.
[3] Кроме Gaym (2009)[8], где не рассматриваются исследования, проведенные после 2005.
[4] Эти оценки могут быть подвергнуты сомнению, поскольку они опираются на спорный Метод оценки числа абортов по количеству осложнений, который имеет серьезные недостатки. Тем не менее, если эти недостатки сказались на точности оценок, то в одинаковом направлении (в сторону завышения) для обоих годов.
[5] Вторая цифра не является статистически значимым по причине небольшого размера обследованной группы.
[6] Между прочим, доля незапланированных беременностей снизилась за этот период совсем немного, с 42 до 38%.